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Toxina botulínica contra el exceso de sudoración en verano

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El aumento de las temperaturas propio de la época estival agrava la hiperhidrosis, nombre técnico del exceso de sudoración. A priori, puede parecer que la hiperhidrosis es un problema banal, pero lo cierto es que para muchas personas se convierte en una auténtica pesadilla, llegando a deteriorar su calidad de vida, sus relaciones personales y su desempeño profesional, sobre todo si el exceso de sudor va acompañado de mal olor; un problema que recibe el nombre de bromhidrosis.

Asimismo, el exceso de sudoración puede causar diversas dermatosis en la piel producto de la acumulación de humedad en ciertas zonas y pliegues de su superficie. Hay que tener en cuenta que las personas con hiperhidrosis sudan cuatro o cinco veces más que alguien que no tiene este trastorno, de manera que su piel está mojada de manera permanente, manchando su ropa y confiriendo al paciente un aspecto descuidado o desaseado que no se corresponde con la realidad. Este fenómeno es especialmente estigmatizante cuando hablamos de hiperhidrosis axilar, ya que pocas veces es posible paliar la humedad de la ropa a lo largo de una jornada normal.

No obstante, la hiperhidrosis tiene soluciones, algunas de ellas muy efectivas y poco invasivas, como las inyecciones de toxina botulínica. Concretamente, el tratamiento de la hiperhidrosis axilar es uno de los más demandados y uno de los que más hacemos en verano. Los resultados son rápidos, muy llamativos y duraderos. Cuando remiten, se puede repetir sin problemas.

¿Qué es la hiperhidrosis?

Llamamos hiperhidrosis primaria a una sudoración excesiva desencadenada por estímulos térmicos o emocionales de causa desconocida. A menudo, la hiperhidrosis se desarrolla en episodios impredecibles, lo cual genera situaciones incómodas y estresantes, con la consiguiente repercusión social y psicológica. A diferencia de la hiperhidrosis secundaria (relacionada con la toma de fármacos, infecciones u otras enfermedades subyacentes), la primaria no suele ser generalizada, con una afectación preferente de palmas, plantas, axilas y/o región craneofacial (hiperhidrosis primaria focal).

¿A quién afecta este exceso de sudoración?

La hiperhidrosis se da hasta en el 3%-4% de la población según diversos estudios, sin diferencias entre sexo y raza. Suele debutar en la infancia precoz, y empeora notablemente en la adolescencia. Generalmente, la hiperhidrosis se atenúa de manera progresiva a partir de la sexta década de la vida.

¿Por qué se produce la hiperhidrosis?

La sudoración fisiológica tiene una función esencial para nuestra salud: la regulación de la temperatura corporal ante situaciones de calor. Depende en mayor medida del correcto funcionamiento de las glándulas ecrinas, que constituyen la mayoría de las glándulas sudoríparas de nuestro organismo y producen un líquido transparente e inoloro (el sudor). La mayor densidad de éstas se localiza en las palmas de manos, plantas de pies y región maxilar.

Se postula que la hiperhidrosis primaria focal es debida a una hiperactividad del sistema nervioso simpático (sistema nervioso autónomo), la cual genera una sudoración excesiva de forma espontánea o con umbral disminuido en las actividades de la vida diaria. El neurotransmisor que interviene en la inervación de las glándulas ecrinas es la acetilcolina (sistema de tipo colinérgico).

¿Cómo se diagnostica la hiperhidrosis?

Es imprescindible realizar una historia clínica minuciosa y un examen físico completo para descartar causas de hiperhidrosis secundaria (síntomas generales, fármacos implicados, enfermedades previas). Una vez identificada la hiperhidrosis focal primaria, debemos establecer la extensión y cuantificar la gravedad de la misma.

El test del yodo-almidón de Minor es una prueba inocua que permite delimitar las áreas hiperhidróticas. Tras realizar una limpieza y secado riguroso de las zonas a estudiar, se aplica una solución de alcohol yodado a una concentración que puede oscilar entre el 1% y el 5% y se deja secar. A continuación, se aplican polvos de almidón sobre la piel. Tras unos minutos de espera, la reacción del yodo y del almidón con el sudor genera una coloración azul-violácea en los orificios de salida de las glándulas ecrinas. La gravedad viene determinada por la latencia de aparición de esta reacción (inmediata si el cuadro es intenso).

La gravimetría es otra prueba diagnóstica consistente en aplicar filtros de papel para medir el volumen de sudor en un tiempo predeterminado. Se considera positiva si el peso de los filtros es superior a 100 mg a los 5 minutos en hombres y 50 mg en mujeres para la hiperhidrosis axilar. En palmas la prueba es diagnóstica para volúmenes de 30-40 mg/minuto.

Además de las pruebas cuantitativas, hemos de considerar siempre la repercusión en la calidad de vida, de cara a indicar un tratamiento individualizado, adaptado a las necesidades de cada paciente.

¿Cómo se trata la hiperhidrosis?

Cuando hablamos del tratamiento de la hiperhidrosis en esta entrada, nos referimos en todo momento al abordaje de la hiperhidrosis focal primaria, de causa desconocida y no asociada a patologías. Desde un punto de vista conceptual, podemos dividir las terapias en tratamientos locales (productos de aplicación tópica, toxina botulínica), sistémicos (administración oral) y cirugía.

Tratamientos locales para la hiperhidrosis

Antitranspirantes

Su efecto contra el exceso de sudor se produce por obstrucción de los conductos excretores de las glándulas sudoríparas. Se emplean productos a base de sales metálicas, con mayor frecuencia el clorhidrato de aluminio, el cual parece inducir una atrofia de las células secretoras. Se recomienda su uso diario hasta control sintomático, con posterior mantenimiento dos o tres veces en semana. Es un tratamiento seguro, con mínimo riesgo de toxicidad dada la escasa cantidad de metal presente en los preparados tópicos (precaución en pacientes con insuficiencia renal). Presenta una eficacia variable, y su principal limitación es la eventual irritación producida por la interacción entre el aluminio y el sudor, que puede disminuir la adherencia al tratamiento.

Antiadrenérgicos tópicos

Son sustancias que bloquean la actividad del sistema nervioso simpático. El más empleado es la clonidina, de utilidad en hiperhidrosis craneofacial en mujeres postmenopáusicas.

Anticolinérgicos tópicos

Se trata de sustancias que inhiben la actividad del neurotransmisor acetilcolina en el sistema nervioso periférico (aplicados de forma tópica). El más utilizado es el glicopirrolato, que también puede ser aplicado en técnicas de iontoforesis (ver más adelante). La eficacia es de nuevo variable y la absorción sistémica puede llevar a efectos secundarios como alteraciones de la acomodación ocular, en cualquier caso, infrecuentes y de carácter reversible.

Iontoforesis

Es un tratamiento físico consistente en el paso de una corriente eléctrica a través de la piel, que facilita el transporte de moléculas al sumergir la región anatómica afecta (palmas y/o plantas) en una solución acuosa. Ésta puede contener además un activo anticolinérgico, que potencia el efecto terapéutico. Se piensa que la disminución de la sudoración se debe a una obstrucción de las salidas glandulares mediante la inducción de hiperqueratosis (engrosamiento de la capa externa de la piel).

Una teoría adicional apunta a la alteración del gradiente electroquímico del sudor. Se recomiendan 3-4 sesiones semanales de 20 minutos hasta control de la sudoración (10-15 sesiones). La duración del efecto es variable (de 4 a 12 meses). Se trata de un procedimiento seguro, con mínimos efectos adversos (irritación local) y escasas contraindicaciones (embarazados, portadores de marcapasos o dispositivos metálicos).

Toxina botulínica para tratar la hiperhidrosis

Este tratamiento local merece una mención aparte porque la irrupción de la toxina botulínica representó una verdadera revolución en el manejo de la hiperhidrosis focal primaria.

  • ¿Cómo actúa la toxina botulínica en la hiperhidrosis? Inhibiendo la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular, se produce un cese transitorio de sudoración.
  • ¿En qué consiste el procedimiento? Se realizan inyecciones intradérmicas de toxina botulínica tipo A (la más empleada) espaciadas por 1,5-2 cm hasta abarcar el área afecta. Se administran 100 U por palma y 50 U por axila en hiperhidrosis palmar y axilar, respectivamente.
  • ¿Es doloroso? En la hiperhidrosis palmar es conveniente realizar un bloqueo anestésico de los nervios mediano y radical (infiltración a nivel de la muñeca) para minimizar las molestias. En personas que no deseen anestesia regional, se puede aplicar crioanestesia local en la propia palma (cloretilo o nitrógeno líquido) para atenuar la molestia de las inyecciones. En axilas es una técnica muy bien tolerada en ausencia de anestesia.
  • ¿Es seguro? Se trata de un procedimiento muy seguro, con efectos adversos leves y transitorios. Los más frecuentes son las parestesias (sensación de acorchamiento o cosquilleo), formación de hematomas en el punto de inyección y dificultad inicial para realizar el movimiento de pinza (índice-pulgar).
  • ¿Tiene contraindicaciones? La hipersensibilidad a la albúmina (componente de la formulación de la toxina) es la única contraindicación absoluta. Por otro lado, es conveniente evitar el tratamiento con pacientes con enfermedades neuromusculares (miastenia gravis, síndrome de Eaton-Lambert).
  • ¿Cuándo notaré resultados y cuánto dura el efecto? El efecto se empieza a notar a las 48-72 horas. En axilas su duración puede alcanzar los 8-10 meses. En palmas suele durar menos (en torno a 4 meses).
  • ¿Cada cuánto se realizan las sesiones? La dosis de toxina empleada en cada sesión cuenta con un amplio margen de seguridad, por lo que se podría repetir el tratamiento de forma precoz en aquellos pacientes en los que la duración sea más limitada (3-4 meses). Además es un procedimiento que se puede realizar en cualquier época del año.
  • ¿Por qué la toxina botulínica es el tratamiento estrella en la hiperhidrosis focal primaria? La ausencia de sudoración durante meses tras una única sesión genera una elevada satisfacción en el paciente.

Tratamientos sistémicos para el exceso de sudoración

Los fármacos anticolinérgicos por vía oral (la oxibutinina es la más utilizada) se indican de forma preferente en casos de sudoración generalizada, si bien presentan limitaciones por los efectos adversos de la administración sistémica (sequedad ocular y oral, visión borrosa, entre otros). 

Cirugía para la hiperhidrosis

La simpatectomía consiste en la ablación o bloqueo mecánico de la cadena simpática por vía endoscópica a diferentes niveles en función de la región a tratar. Se reserva como último escalón terapéutico para casos de hiperhidrosis grave y resistente a los tratamientos previos. Se realiza de forma ambulatoria y es un procedimiento seguro, cuya principal complicación es la aparición de sudoración compensatoria, de intensidad variable.

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